Planos de saúde podem ser processados
O número de reclamações contra os planos de saúde, feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cresceu 126% entre 2022 e 2023. Além da onda de cancelamentos unilaterais, as queixas falam de altos índices de reajuste anual e recorrentes negativas de cobertura para determinados tratamentos.
Essa realidade tem aumentado muito o número de processos judiciais contra as operadoras, já que os consumidores têm recorrido à Justiça para contestar os reajustes considerados abusivos, exigir a cobertura de tratamentos negados ou questionar o cancelamento de planos.
Embora as reclamações sejam referentes a todas as modalidades de contratos, são os planos coletivos os mais afetados pelos reajustes elevados já que, ao contrário dos individuais e familiares, eles não têm um teto estabelecido pela ANS. Dos 50,9 milhões de usuários no Brasil, 36 milhões são de coletivos empresariais.
Outros 6,1 milhões são por adesão e apenas 8,7 milhões são individuais ou familiares. Beneficiários de contratos coletivos (empresariais ou por adesão) reclamam de aumentos que superam os 30% ou 40%. Para muitos, os reajustes altos são uma forma indireta de “expulsar” clientes custosos dos planos de saúde.
No Judiciário, os magistrados têm emitido decisões favoráveis quando as operadoras não apresentam demonstrações financeiras e contábeis que justifiquem os reajustes, conta a advogada especialista em Direito à Saúde na Bahia Marina Basile.
“O consumidor pode recorrer à Justiça quando identificar que o aumento de seu plano se mostra excessivo, especialmente quando a operadora não fornece informações claras, adequadas e em linguagem simples que justifiquem o índice de reajuste aplicado”, explica.
A regulamentação da ANS proíbe o cancelamento unilateral nos planos de saúde individuais e familiares, por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. São exceções os casos de fraude e de inadimplência superior a 60 dias.
Apesar disso, muitos usuários têm sido surpreendidos com a exclusão, sem qualquer causa aparente, mesmo com o pagamento regular das mensalidades. O Projeto de Lei nº 7419/2006, do deputado Duarte Jr., proibe as operadoras de rescindir, unilateralmente, os contratos. Mas ele ainda não tem data para ser votado.
“Mesmo antes da aprovação do PL 7419, os magistrados têm se manifestado contra o cancelamento unilateral”, afirma Marina. "Em 2023, a plataforma Consumidor.gov, que recebe reclamações online, registrou 486 casos de alteração ou rescisão de contratos sem solicitação ou aviso prévio".
As cinco operadoras que mais tiveram reclamações no ano passado foram Qualicorp, Unimed Nacional, Bradesco Saúde, Amil e SulAmérica Saúde. Já a plataforma Proconsumidor, que reúne denúncias feitas ao Procon, teve 407 registros, a maioria contra Unimed Nacional, Humana Saúde, Qualicorp, Bradesco Saúde e Odontoprev.
No Brasil, os tratamentos e procedimentos mais negados pelos planos de saúde incluem terapias de alta complexidade, como tratamentos oncológicos, cirurgias específicas, medicamentos de alto custo, procedimentos experimentais, tratamentos fora do rol de cobertura da ANS e atendimentos de emergência.
Diante da negativa, os usuários devem inicialmente recorrer ao próprio plano de saúde, solicitando a revisão da decisão. Caso a negativa persista, é aconselhável registrar uma reclamação na ANS e buscar auxílio jurídico para ingressar com uma ação judicial, orienta Marina.
“Familiares de pacientes com doenças graves, idosos ou com algum transtorno como o autismo, que precisam de uma assistência especializada e contínua, não podem esperar muito tempo. Por isso, muitos têm recorrido ao Poder Judiciário para assegurar o direito de acessar serviços de saúde necessários".
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